sábado, 24 de noviembre de 2007

Infecciones Intrahospitalarias


Los avances tecnológicos que han incorporado nuevas herramientas diagnósticas y terapéuticas, muchas de ellas invasivas, y los cambios en las características demográficas de la población con tendencia al envejecimiento, mayor prevalencia de patologías crónicas y de pacientes inmunosuprimidos, han hecho cada vez más compleja la atención hospitalaria y con mayores riesgos potenciales de infecciones intrahospitalarias (IIH).


Actualmente las IIH son consideradas como uno de los mejores indicadores de calidad de la atención debido a su frecuencia, la gravedad que conllevan, el aumento significativo de los costos que implica su ocurrencia y porque reflejan el resultado de acciones del equipo de salud, susceptibles de ser modificadas de acuerdo a los estándares vigentes. Se estima que un tercio de ellas pueden prevenirse con un programa adecuado de control de infecciones1 y de los casos médicos que generan acciones legales, hasta 25% puede corresponder a IIH.


El objetivo de este blog es revisar los conceptos más importantes de prevención y control de IIH, orientado a su conocimiento y aplicación.

Antecedentes e Impacto de las IIH

Se define IIH como aquellos procesos infecciosos que ocurren durante la hospitalización de un paciente (48-72 horas postingreso) o después del egreso, que no se encontraban presentes ni en incubación en el momento de la admisión, cualquiera sea la causa que motivó la hospitalización. Ese período incluye 30 días en caso de cirugía limpia, o hasta un año en caso de prótesis valvular u ortopédica siempre y cuando el agente causal sea compatible.

Son complicaciones frecuentes y severas de la atención hospitalaria. En Chile se notifican sobre 30.000 IIH al año siendo la tasa de incidencia global de 10% y se estima, con estudios de prevalencia, que la cifra real es el doble. Por otra parte, alrededor de 3% de las IIH están relacionadas a la causa de muerte y otro 3% son causa directa de ella (letalidad promedio 6%), representando en el país alrededor de 6.000 casos al año.

En estudios de costos se ha podido estimar que la ocurrencia de una IIH los eleva entre 3 y 5 veces y que dependiendo del tipo de infección, la estadía hospitalaria puede prolongarse, en promedio, entre 5-7 días extra por año, con un rango variable entre 1-24 días. Las IIH que más prolongan la estadía son las infecciones de herida operatoria, las neumonías asociadas a ventilación mecánica y las infecciones del torrente sanguíneo relacionadas a catéter venoso central.

¿Quienes son los agentes causantes de las IIH

Las bacterias son las mas frecuentes, las cuales presentan ciertas caracteristicas que favorecen su ataque.

¿ Que caracteristicas presentan?
  • La capacidad de la multiplicacion de los BGM en reservorios humedos.
Pseudomonas Aeruginosa: Agua Destilada
Klebsiella Pneumoniae, Enterobacter: Soluciones Glucosadas.
  • Sobrevida en soluciones desinfectadas ( Pseudomonas)
  • Supervivencia y Multiplicacion de Candida en soluciones de hiperalimentacion Parenteral.
  • Multiresistencia a los antimicrobianos.

Factores de riesgo de IIH

Los factores de riesgo de IIH están relacionados al hospedero, al ambiente físico y a la atención hospitalaria. Respecto al hospedero, es decir, el paciente, los factores son importantes, pero difícilmente modificables y tienen que ver con condiciones como la edad, género, el estado nutricional, el estado inmune, nivel socioeconómico, peso al nacer, estilo de vida, etc.

Respecto al ambiente, son importantes como fuentes potenciales de IIH: el aire, el agua, superficies (muros, suelos, cielos), los objetos (jabones, ropa, juguetes) y los desechos hospitalarios, entre otros. El ambiente tiene importancia en la medida que se ponga en contacto con la puerta de entrada de un hospedero susceptible y a diferencia de las condiciones del paciente, el ambiente puede y debe modificarse según las recomendaciones vigentes en cada caso. Es así, como por ejemplo en el caso del aire, existen recomendaciones claras de uso de aire filtrado en áreas de pabellones quirúrgicos, uso de campana de flujo laminar en preparación de soluciones estériles como nutrición parenteral, o drogas de quimioterapia y uso de presión negativa en caso de aislamientos respiratorios en el caso de manejar pacientes con tuberculosis pulmonar bacilífera.


Los IIH son mas frecuentes en lo servicios que atienden a pacientes de mayor riesgo y con patologias complejas como :

  • UCI
  • Cirugia
  • Recien Nacidos Prematuros
Se localizan con mayor frecuencia en :
  • Heridas Operatorias
  • Sistema Respiratorio
  • Piel y Quemaduras
  • Vias Urinarias
  • Gastrointestinal
  • Sistema Circulatorio
  • Endometrio
Las fuentes de origen son :
  • Animadas: Personas y animales
  • Inanimadas: Equipos, Medicamentos, Elementos de Aseo, Alimentos y Mamaderas.

Microorganismos mas frecuentes aislados en IIH

Bacterias:

Staphylococcus aureus: (estafilococo áureo) Es una bacteria que se encuentra en la piel y fosas nasales de las personas sanas, que causa gran variedad de infecciones, desde infecciones menores de la piel (forunculos, ampollas, vejigas) y abscesos cutáneos hasta enfermedades que pueden poner en peligro la vida como neumonía, meningitis, endocarditis, síndrome del shock toxico (SST) y sepsis.


Escherichia coli:
Es una bacteria que se encuentra generalmente en los intestinos animales, incluido el humano,
y por ende en las aguas negras.

Ésta y otras bacterias son necesarias para el funcionamiento correcto del proceso digestivo. Además produce vitaminas B y K. Es un bacilo que reacciona negativamente a la tinción de Gram, es anaerobio facultativo, móvil por flagelos peritricos (que rodean su cuerpo), no forma esporas, es capaz de fermentar la glucosa y la lactosa y su prueba de IMVIC es ++--.

Es una bacteria utilizada frecuentemente en experimentos de genética y biotecnología molecular.

Enterobacter spp:

Son patogenos nosocomiales oportunistas que están causando infecciones hospitalalarias con un máximo de 5 % en septicemias adquiridas, 5% de las neumonías nosocomiales, 4% de las infecciones urinarias nosocomiales, y el 10% de los casos la peritonitis postquirúrgica . Estas bacterias también tienen alguna utilidad para los seres humanos, por ejemplo, Enterobacter cloacae se utiliza en el control biológico de enfermedades de las plantas.

Pseudomonas aeruginosa: Es una bacteria Gram-negativa, aerobica,

con motilidad unipolar. Es un patógeno oportunista para los humanos, P. aeruginosa lo es también para

las plantas. Como otros Pseudomonas, P. aeruginosa secreta una variedad de pigmentos, como

piocianina (azul verdoso), fluoresceina (amarillo verdoso fluorescente), y piorubina (rojo par

do).


Acinetobacter baumannii:

Ha emergido como un patógeno nosocomial de la mayor relevancia mundial. A baumannii puede ser agente causal de infecciones como neumonía, bacteriemia, meningitis, infecciones del tracto urinario y de partes blandas, asociándose a alta mortalidad.


Virus

Virus Sincicial:

Es un virus de cadena simple de ARN en sentido negativo de la familia de los Paramixovirus, la cual incluye virus respiratorios comunes como los que causan Sarampión y parotiditis. El VSR es miembro de la subfamilia de Pneumovirus.

El VSR causa infección del tracto respiratorio en pacientes de todas las edades. Es la causa mayor de infecciones al tracto respiratorio durante la infancia y la niñez. En los climas templados es una epidemia anual durante los meses de invierno. En climas tropicales, la infección es más común en la temporada de lluvias.



Adenovirus:

Los adenovirus generalmente son estables contra agentes químicos o físicos, y en condiciones de pH adversas.

Pueden sobrevivir por tiempo prolongado fuera del cuerpo. Más comúnmente, los adenovirus causan una enfermedad respiratoria; sin embargo, también pueden causar otras enfermedades como gastroenteritis, conjuntivitis, cistitis, y sarpullidos, dependiendo del serotipo de adenovirus que cause la infección.

Los síntomas de la enfermedad respiratoria causados por la infección de adenovirus pueden pasar del síndrome de resfriado común a una neumonía, tos perruna y bronquitis. Los pacientes con sistemas inmunes comprometidos son especialmente susceptibles a complicaciones graves de la infección por adenovirus.

Enterovirus (rotavirus):

Es un género de virus perteneciente a la familia Reoviridae. Se han identificado siete grupos, tres de los cuales (Grupo A, B y C) infectan a los humanos. El grupo A es el más común y el mas esparcido.

Estos causan vómito y diarrea y son los más comúnmente causantes de diarrea severa en los infantes.

Hongos

Candida:

Es un hongo que en los últimos diez años registra una exponencial difusión en los grandes centros de salud. Los hábitos de vestimenta, el uso irracional de antibióticos y el aumento de pacientes inmunocomprometidos favorecen las condiciones en las cuales la Cándida prolifera. En la actualidad, el contagio intrahospitalario es uno de los más grandes desafíos de la infectología.

Cándida es un hongo que habita en alrededor del 50 por ciento de la población sana. Se localiza preferentemente en la piel y el tubo digestivo. Bajo ciertas condiciones que provocan un desequilibrio ecológico de la biota o flora del organismo humano, y también animal, las Cándidas proliferan y provocan una enfermedad llamada candidiasis.

Precauciones Estandar y Especificas

Las medidas de aislamiento o precauciones están destinadas a proteger al paciente y al personal de salud. Actúan sin modificar el hospedero ni el ambiente, sino que interrumpen la cadena de transmisión de microorganismos.

Esto es particularmente importante para la prevención de IIH y se considera una medida fundamental y básica a implementar siempre en la atención de salud.



Luego de una larga evolución histórica, los conceptos de aislamiento o precauciones vigentes en la actualidad están basados en recomendaciones del Centro de



Prevención y Control de Enfermedades, Atlanta, EE.UU. de 1996. Estos fueron implementados en Chile en 1999 y reemplazan a las antiguas precauciones universales.



Según estas recomendaciones existen 2 tipos de precauciones:




Precauciones estándar: consisten en las medidas que se deben tomar frente a todo paciente, en cualquier tipo de atención y en cualquier lugar en que se realicen cuidados de salud. Incluyen y combinan la higiene de las manos y las medidas que se aplican frente a exposición a sangre y fluidos corporales.



La higiene de las manos consiste en asegurar que durante la atención del paciente las manos estén libres de microorganismos, lo que se puede lograr de 2 maneras, mediante el lavado de manos tradicional con antisépticos o mediante el uso de productos basados en alcohol (desinfección de las manos). De acuerdo a lo mencionado, la higiene de las manos deber ser siempre antes y después de la atención de todos los pacientes. Esta medida ha demostrado ser no sólo la más efectiva sino también costo-efectiva.



Lamentablemente la adherencia reportada en la mayoría de los hospitales es baja, en promedio 40%, lo que constituye un gran desafío para mejorar la atención de los pacientes10. Esto se ha podido lograr con programas intensivos de promoción de lavado de manos, que han logrado disminuir las tasas de infecciones1.



El lavado de manos tradicional clínico se realiza con agua y jabón antiséptico entre 15-30 segundos y el lavado quirúrgico por 3-5 minutos. De esta forma se logra tener manos libres de microorganismos patógenos y seguras para la atención de los pacientes.



Como alternativa a lo mencionado, durante los últimos años se ha incorporado el concepto de desinfección de las manos utilizando nuevas formulaciones basadas en alcohol, las cuales han demostrado ser tan efectivas como el lavado de manos tradicional clínico e incluso más simples que éste. El uso de alcohol-gel sólo sirve si las manos están visiblemente limpias y secas y ha demostrado mejorar la adherencia a la higiene de las manos, dada la rapidez de uso, mayor facilidad de acceso y menor probabilidad de dermatitis con el uso frecuente, comparado con el lavado clínico de manos tradicional con antisépticos.



No se ha recomendado su uso para el lavado quirúrgico, por presentar muy poco efecto residual.



En aquellos pacientes en que exista riesgo de exposición a sangre o fluidos corporales, debe agregarse protección adicional al lavado de manos, lo que incluye siempre el uso de guantes y protección ocular o delantal si se anticipa aerosolización del fluido. En la práctica la protección usada en pabellón corresponde a precauciones estándar, llevadas a la situación de máxima barrera con el uso de técnica aséptica.



Complementariamente, es muy importante la disposición adecuada del material corto-punzante después de ser utilizado, con el fin de evitar accidentes con exposición a sangre y fluidos corporales, siendo el operador el responsable de eliminar el material de manera segura en cajas adecuadas.



Se debe tener presente que las precauciones estándar son independientes de la condición de infección conocida de cada paciente, como por ejemplo infección por virus de inmunodeficiencia humana, dado que deben aplicarse a todos los pacientes.





Precauciones específicas: consisten en las medidas que se aplican a pacientes seleccionados, que están infectados o colonizados por microorganismos epidemiológicamente importantes y están basadas en interrumpir las vías de transmisión de estos agentes. Se consideran complementarias a las precauciones estándar y deben implementarse frente a la sospecha de infección. Se incluyen 3 tipos:





Precaución aérea o respiratoria: aislamiento usado en pacientes con enfermedades respiratorias transmitidas por la vía aérea en partículas pequeñas (<5 style="font-family: Symbol;">ìm) que permanecen suspendidas en el aire y pueden dispersarse a distancia. Para su implementación requiere de habitación individual con puerta cerrada, manejo especial del aire (presión negativa) y uso de mascarilla siempre al atender al paciente. En la actualidad las enfermedades que requieren este manejo son: tuberculosis pulmonar, infección por virus varicela-zoster (varicela y herpes zoster diseminado o en inmunosuprimidos), sarampión, síndrome respiratorio agudo severo (SARS) e influenza aviar.



– Precaución de gotitas: usada en pacientes con enfermedades respiratorias transmitidas por “gotitas” (partículas grandes >5 ìm), generadas por el paciente al toser, estornudar o conversar. Las partículas infecciosas no alcanzan más allá de 1 metro de distancia desde el enfermo. Para su implementación requieren pieza individual idealmente, sin embargo, si no se dispone de ésta puede aislarse en cohorte manteniendo una distancia apropiada de más de 1 metro entre los pacientes. No requiere manejo especial del aire y el uso de mascarilla se recomienda al estar a 1 metro o menos de distancia del paciente. Corresponden a múltiples enfermedades respiratorias virales y bacterianas, incluyendo por ejemplo la influenza humana, infección por Neisseria meningitidis, Bordetella pertussis y muchas otras.



– Precaución de contacto: Se utiliza en pacientes con infección o colonización conocida o sospechada por microorganismos transmitidos por contacto directo o indirecto y que son considerados para el hospital como epidemiológicamente importantes, habitualmente multirresistentes. Para su implementación requiere uso de guantes y delantal limpio, no estéril o pechera plástica siempre que se atiende al paciente.



Además se recomienda el uso de instrumental exclusivo en la unidad de cada paciente.



Cada hospital debe definir qué microorganismo y en qué condiciones se implementará esta medida, pero habitualmente se recomienda en infecciones o colonizaciones por: Staphylococcus aureus meticilino resistente, Enterococcus resistente a vancomicina, Acinetobacter baumanii, enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido, Clostridium difficile, etc.



La transmisión de estos agentes constituye un riesgo elevado de IIH, especialmente de neumonía asociada a ventilación mecánica, infección urinaria asociada a catéter urinario permanente e infección de herida operatoria.



Está demostrada la utilidad de esta medida adicional a las precauciones estándar, dado que disminuye en 4-5 veces la probabilidad de transmisión del agente.



Manejo de Areas Criticas

La planta física de los servicios clínicos debe ser diseñada de forma que facilite la ejecución de las actividades propias entre las cuales se encuentra las orientadas a prevenir infecciones intrahospitalarias.

Los procedimientos de atención directa de pacientes requieren de preparación de material necesario o de realizar un procedimiento previo. Por estos motivos los servicios deben contar con recintos especialmente diseñados para ese fin, puesto que la realización de estas actividades en áreas clínicas (salas de hospitalización de pacientes), obstaculizan la atención y pueden constituir fuentes de contaminación ambiental. De igual forma existen procedimientos invasivos mayores y otros, que por su complejidad o necesidad de privacidad deben realizarse en salas diseñadas para ello. En relación a lo anterior se definirá como áreas críticas menores a:

- Clínica de Enfermería

- Sala de Procedimiento.

Clinica de Enfermeria

La clínica de enfermería, es el recinto físico destinado a la preparación de los procedimientos de enfermería.

PLANTA FÍSICA:
La clínica de enfermería debe contar con área limpia y sucia físicamente separadas. De no ser posible tener salas separadas, estar claramente delimitadas las áreas sucia y limpia, lavaderos y lavamanos separados.

Ubicación: este recinto debe estar ubicado en un sitio accesible y con comunicación expedita a las áreas de hospitalización.

Mobiliario: los muebles deben ser de superficies lisas, lavables y todos deben tener puertas . Las vitrinas deben ser de material lavable inoxidable. Debe existir mesones separados para depositar el material sucio y para almacenar el material después de lavado.

Murallas, pisos : deben ser lisos, las pinturas y estucos deben estar en buenas condiciones y lavables.


NORMAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS


El área limpia sólo debe ser utilizada para preparación de procedimientos clínicos.

Debe existir normas preparadas por cada servicio clínico de procedimientos de desinfección que incluya los siguientes conceptos:

- Los mesones de preparación de medicamentos deben ser limpiados, al menos una vez al día con detergente y luego desinfectar como Cloro 0,1 % o Alcohol 70 %.y cada vez que sea necesario .

- El mobiliario del área limpia debe ser limpiado con detergente y luego desinfectar con Cloro 0,1 % o Alcohol 70 % al menos por una vez a la semana.

La sala debe disponer de dispensador de jabón, con jabón antiséptico para el lavado clínico o quirúrgico de manos.

El personal que prepara medicamentos y fleboclisis debe lavarse las manos antes y después de realizar estas actividades.

El personal que prepara material para procedimientos debe realizarse lavado clínico de manos con jabón antiséptico.

El personal que maneja material estéril debe lavarse las manos antes de manipularlo.

Debe mantenerse un depósito de seguridad para la eliminación del cortopunzante contaminado, el que no debe llenarse más de 2/3 de su capacidad.

Debe mantenerse un depósito de seguridad para eliminación de vidrio no contaminado.

La basura debe ser eliminada en bolsas de polietileno, evitando que se llenen más de 2/3 de su capacidad.

Areas Sucias

FUNCIONES QUE SE REALIZAN:

Prelavado del material previo a su envió para ser procesado por el Servicio de Esterilización.

Lavado del material y desinfección de material no invasivo, el que posteriormente será trasladado al área limpia.

Almacenamiento transitorio de material sucio.

NORMAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS


El área sucia sólo debe ser utilizada para prelavado, lavado y preparación de material para posteriormente esterilizar; lavado y desinfección de material no crítico.

Debe existir normas preparadas por cada servicio clínico de procedimiento de desinfección que incluya los siguientes conceptos:

- Los mesones de preparación de material deben ser limpiados, al menos una vez al día con detergente y luego desinfectar como Cloro 0,1 % o Alcohol 70 %.

- El mobiliario del área sucia debe ser limpiado, posterior a ser utilizado con material sucio, con detergente y luego desinfectar Cloro 0,1 % o Alcohol 70 % .

El material debe ser lavado y desinfectado con guantes de tipo doméstico.

El personal que manipula el material sucio debe lavarse las manos posterior a su manipulación.

Debe mantenerse depósitos de seguridad para almacenar material cortopunzante.

Los desechos deben ser eliminados en bolsas de polietileno las cuales deben ser llenadas en no más de 2/3 de su capacidad.

Debe mantenerse un depósito de basuras contaminadas debidamente rotulados el cual posteriormente se deberá incinerar.

El material para su posterior procesamiento en esterilización debe salir del área sucia en carros tapados identificados con rótulo rojo.


Sala de Procedimientos

Es una sala destinada a realizar procedimientos médicos y de enfermería que por su complejidad o la necesidad de privacidad no pueden ser realizados en la cama del enfermo.


NORMAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS

Debe existir normas preparadas por cada servicio clínico de procedimiento de desinfección que incluya los siguientes conceptos:

- Los mesones, mesas accesorias y camillas de sala de procedimientos deben ser limpiados posterior a que se realice el procedimiento con detergente y luego desinfectar como Cloro 0,1 % o Alcohol 70 %.

- El mobiliario debe ser limpiado con detergente y luego desinfectar con Cloro 0,1 % o Alcohol 70 % al menos por tres veces a la semana.

El tránsito de personal y observadores debe estar restringido a la sala cuando se realice el procedimiento.

La sala debe disponer de dispensador de jabón con jabón antiséptico para el lavado clínico o quirúrgico de manos.

El personal que prepara material para procedimientos debe realizarse lavado clínico de manos con jabón antiséptico.

El personal que realiza procedimiento invasivo mayor debe realizarse lavado quirúrgico de manos.

El personal que maneja material estéril debe lavarse las manos antes de manipularlo.

Debe mantenerse un depósito de seguridad para la eliminación del cortopunzante contaminado, el que no debe llenarse más de 2/3 de su capacidad.

Debe mantenerse un depósito para eliminación de vidrio no contaminado.

La basura debe ser eliminada en bolsas de polietileno, evitando que se llenen más de 2/3 de su capacidad.

Curso: Bio 058
Microbiologia y Parasitologia

Profesor: Marcos Silva

Integrantes : Ariel Fajardo

Ignacio Diaz

Corali Pinilla

Fabián Orellana